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筋弛緩剤を誤て投与患者死亡大阪府立の医療機関「抗生物質=マキシピーム⇔マスキュレート®」:未改善

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:以前テレビ番組⇒ヒューマンエラー⇒医療事故⇒「カイゼン」(物理的に不可能対応)されてる映像視聴!
:塩素系と「混ぜるな危険!」表示の時代!   :未だに⇒死亡する危険薬と抗生物質とのビン・瓶のフタ・蓋の色が⇒同系色のピンクとは不作為!未必の故意!厚労省偉い様⇒人殺し!?処罰無し!   :ヒューマンエラー!「信賞必罰」⇒未処分!「核毒発電⇒メルトダウン⇒安倍総理大臣⇒『コントロール』虚偽偽装発言」
::「核毒発電⇒【非常用復水器】の稼働音に驚いた★職員が手動で復水器を★停止して しまい、・・・
余談:備忘録::::出産時投薬 命のリスト 厚労省地下3階隠ぺい! シロアリ官僚傀儡政権⇒『大政奉還希求!』

備忘録★検索:::フィブリノゲン 冷蔵庫 証拠保管   :フィブリノゲン元凶証拠秘話:(冷蔵庫に何時までも証拠保存していた★立派な!気の利く方が居られたから!)

【製薬会社と厚労省】 12/04/02 - ビビアン・モナカのお気楽ライフ ...
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役人と製薬会社は密接にくっつき合い、国民の健康と安全を自分らのもうけのために隠蔽して来た。

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「患者リストはある★はずだ」と厚労省に迫ると★渋々「地下三階の倉庫に★418人分のリスト ...

Wed, January 07, 2015 06:30:16 「抗生物質『マキシピーム®(一般名:セファピム)の点滴を指示筋弛緩薬『マスキュレート®(一般名:ベクロニウム)の取り違え

テーマ:医学・医療    筋弛緩剤を誤って投与、患者死亡 大阪府立の医療機関

以下は、記事の抜粋です。
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大阪府立急性期・総合医療センターは12月31日、入院中の60代の男性患者に誤って筋弛緩剤の点滴を投与し、男性が死亡したと発表した。医師から抗生物質の処方を指示された薬剤師が薬剤を取り違え、点滴前に確認した看護師2人も気づかなかったという。

男性患者は抗がん剤治療のために約2週間入院。発熱の症状が出たため29日、主治医が★抗生物質「マキシピーム」の点滴を指示したところ、女性薬剤師が薬剤の入った棚から誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を取り出し病棟に送った。

二つの薬剤は別の★棚で保管されており、薬剤師は男性への点滴が始まった約★2時間後、別の患者用に★「マキシピーム」を取りだそうとして取り違えに気づいたが、男性はすでに心肺停止状態だったという。

薬剤師は院内の調査に対し、「抗生物質だと思って筋弛緩剤を出してしまった」、看護師らは「その患者の薬だと思った」と説明しているという。
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なぜ、ほぼ★手術場でしか使われずかつ★厳重に金庫に保管されている筋弛緩薬「マスキュレート®(一般名:ベクロニウム)」が、ごく普通の抗生剤とまちがわれて病棟に出てくるのでしょうか?★ピンクのフタは確かに似ているけど、、、

薬剤師の臨床教育を強化するよりは、電子カルテに警告がでるように★プログラムする方が早いかもしれません。あと、ジェネリックの薬は、それぞれ独自の市販名をつけるのを止め、すべて一般名にした方が良いと思います。「ベクロニウム」ならまちがわなかったでしょう。 AD

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